GS.TS Nguyễn Trường Sơn – Viện trưởng kiêm Giám đốc Trung tâm y học dưới nước và oxy cao áp.
1. Mô tả ca bệnh và hoàn cảnh xảy ra tai nạn
BN Hoàng Thị O sinh năm 1970 tại Đồ Sơn, Hải Phòng. 0 giờ ngày 28/8/2013, nhà bị mất điện lưới, nên đã chạy máy phát điện để chạy điều hoà, nên các cửa đều đóng kín, đến 10 giờ ngày 28/8/2013 không thấy nạn nhân dậy nên gia đình kêu hàng xóm trợ giúp phá cửa vào thì phát hiện cả 2 vợ chồng nạn nhân bất tỉnh, chồng nằm đè nên đùi vợ ở ngoài cửa buồng ngủ. Sau đó gia đình nhanh chóng đưa nạn nhân đến bệnh viện Đồ Sơn cấp cứu, nhưng chồng nạn nhân đã tử vong trước khi kịp cấp cứu. Bệnh nhân O tiếp tục được gia đình đưa lên Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng cấp cứu lúc 11 giờ 20, nhưng không đỡ nên đến 12 giờ 50 bệnh nhân được chuyển lên Khoa hồi sức cấp cứu, Bệnh viện V-T để điều trị tiếp. Tại đây bệnh nhân được hồi sức và thở oxy tinh khiết nhưng kết quả không khả quan. 16 giờ 40 bệnh nhân được Bệnh viện chuyển đến Viện Y học biển Việt Nam để điều trị tiếp với chẩn đoán “Theo dõi ngộ độc khí CO”. Khi đến Trung tâm Y học dưới nước và oxy cao áp của Viện Y học biển Việt Nam, bệnh nhân ở trong tình trạng:
– Da toàn thân và niêm mạc đỏ (không phải hồng hào), bệnh nhân bị mất ý thức, kích thích, vật vã, giãy giụa mạnh, khó thở, mạch nhanh, tần số mạch là 108 lần /phút, huyết áp 100/70 mmHg… Xét nghiệm enzym CK = 17381 U/L, CKMB = 7450 U/L, GOT = 782 U/L, GPT = 280 U/l, đỗ bão hoà oxy máu động mạch SpO2 < 90 %
– Đùi trái có vết bầm giập, sưng nề. Căng chân trái cố một số chỗ bầm tím. Không phát hiện thấy liệt.
2. Chẩn đoán
Kíp trực gồm BS Nhất khoa Cấp cứu biển, BS Non Trung tâm y học dưới nước và ô xy cao áp đã mời GS Nguyễn Trường Sơn, Viện trưởng kiêm Giám đốc Trung tâm hội chẩn và cho ý kiến chỉ đạo. Sau khi nghe báo cáo và trực tiếp khám bệnh nhân, GS Sơn đã thống nhất với kíp trực chẩn đoán bệnh nhân bị ngộ độc khí cacbon monocide (CO) do hít phải khói máy phát điện và chỉ định cho điều trị khẩn cấp bằng trị liệu oxy cao áp (HBOT).
3. Quá trình điều trị
– 16 giờ 50 bệnh nhân được đưa vào buồng cao áp cùng với kíp nhân viên hồi sức, 17 giờ bệnh nhân được chạy liệu trình đầu tiên với liều 2,5 ATA x thở 20 phút O2 x 5 phút không khí nén/ chu kỳ và thời gian điều trị trong buồng là 3 giờ. Thời gian ở trong buồng bệnh nhân vẫn được bù nước, điện giải. Sau liệu trình 1 bệnh nhân ngồi dậy được, tỉnh táo hơn, bắt đầu nhớ các sự kiện trước khi bị tai nạn. Tuy nhiên, trí nhớ của bệnh nhân chưa được phục hồi hoàn toàn, đùi trái sưng khá to, cảm giác không rõ, cử động rất khó khăn.
– Bệnh nhân được chỉ định điều trị tiếp liệu trình HBOT thứ 2 lúc 0 giờ ngày 29/8/2013 với liều lượng như liệu trình 1. Kết quả điều trị cho thấy bệnh nhân tiến triển rất tốt, khám lại lúc 7 giờ 30 phút sáng 29/8/2013 kết quả cho thấy tinh thần và trí nhớ của bệnh nhân đã được hồi phục hoàn toàn. Các enzym CK và CKMB và enzym GOT, GPT giảm dần. Xét nghiệm chức năng thận: bình thường.
>> Xem thêm: Oxy cao áp trong điều trị loét da lâu liền.
Tuy nhiên, đùi và chân trái bệnh nhân sưng rất to, vận động hạn chế, cảm giác da mặt ngoài chân trái còn tê bì, nhưng động mạch khoeo và mu chân vẫn đập rất rõ.
– Kết quả siêu âm 2D đùi T: cho thấy cơ đùi T có nhiều khu vực giảm hồi âm dạng xung huyết.
Bệnh nhân được chỉ định làm Doppler mạch đùi trái (T) và động mạch khoeo: kết quả cho thấy phổ Doppler bình thường, không phát hiện thấy dấu hiệu huyết khối hay cục máu đông.
– Chụp CT-Scaner đùi T: thấy có một số ổ giảm tín hiệu dạng xung huyết.
– Xét nghiệm hoá sinh thấy: enzym GOT, GPT, CK và CKMB tăng cao hơn ngày đầu tiên. SpO2 tăng cao lên 96-98 %.
Chẩn đoán bổ sung: Hội chứng tiêu cơ vân do chấn thương đụng giập đùi T.
Hướng điều trị: tiếp tục trị liệu oxy cao áp 2,5 ATA x 2 lần/ ngày, kết hợp với kháng viêm, an thần.
– Kết quả điều trị: đến ngày thứ 4, các enzym giảm dần, đùi T nhỏ đi rõ, vận động của chân T gần như bình thường. Đến ngày thứ 7, kích thước đùi và chân T trở lại bình thường và bệnh nhân bắt đầu tập đi.
Đến ngày thứ 10, các emzym trở lại mức bình thường, bệnh nhân bình phục hoàn toàn và xuất viện.
4. Ý kiến bàn luận
Về nguyên nhân
+ Khí CO là một khí không màu, không mùi, không vị và có độc tính cực cao, với nồng độ 0,0035 ppm (%) đã xuất hiện dấu hiệu ngộ độc và 0,16 ppm bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng dưới 2 giờ. Loại khí này có khả năng gắn với Hemoglobin (Hb) của hồng cầu mạnh gấp từ 230 – 270 lần khả năng gắn của oxy. Cho nên khi có mặt của nó trong khí thở nó sẽ nhanh chóng chiếm vị trí gắn O2 vào Hb, kết quả là cơ thể sẽ bị thiếu oxy cấp tính.
+ Loại khí này thường gặp trong hoạt động sinh hoạt và sản xuất hàng ngày do đốt củi, than đá, khói các đám cháy hoặc chạy động cơ bằng các loại nhiên liệu hoá thạnh như dầu hoả, diezen, xăng … Nguyên do là đốt các nhiên liệu trên trong điều kiện thiếu oxy, nên nó không cháy hết (nếu cháy hết sẽ sinh ra CO2) vì thế phát sinh ra khí CO (Cacbonmonoxide). Các khí này nếu đốt ở chỗ kín sẽ tạo ra nồng độ cao trong không khi thở, khi người không may hít phải sẽ gây ra ngộ độc.
Về chẩn đoán
Trước tiên phải dựa vào hoàn cảnh xảy ra tai nạn như ngửi khói do đốt nhiên liệu, khói động cơ chạy xăng hoặc dầu…ở trong chỗ kín.
Về mặt lâm sàng người ta thường chia làm 3 mức độ
+ Mức độ nhẹ (Nồng độ khí CO = 35 ppm): sau 6 – 8 giờ tiếp xúc bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu đau đầu, chóng mặt.
+ Mức độ vừa (CO = 200 ppm): tiếp xúc khoảng 2 giờ sẽ xuất hiện đau đầu và mất dần tri giác.
+ Mức độ nặng (CO ≥ 800 ppm): sau 45 phút tiếp xúc xuất hiện chóng mặt, buồn nôn, nôn và co giật. Sau 2 giờ sẽ bất tỉnh và tử vong nếu không được phát hiện và cấp cứu kịp thời.
Tuy theo mức độ, bệnh nhân có các triệu chứng như khó thở, tần số hô hấp tăng nhưng toàn thân đỏ, không tím tái (nên dễ nhầm tưởng là không bị thiếu oxy); tần số mạch tăng, huyết áp tăng. Giai đoạn muộn hơn có thể có biểu hiện mất não (mất tri giác, kích thích, giẫy giụa…)
Xét nghiệm: đo độ bão hoà oxy máu động mạch (SpO2) < 90 %; điện tâm đồ có nhịp nhanh xoang, có dấu hiệu thiếu máu cơ tim nhẹ.
Về điều trị
Tại Trung tâm y học dưới nước và oxy cao áp của Viện
Trị liệu oxy cao áp là phương pháp trị liệu tối ưu vì chỉ có oxy trong điều kiện áp lực cao mới có khả năng đẩy được khí CO ra khỏi hồng cầu (Hb) để hồng cầu tiếp tục vận chuyển oxy tới cho các mô của cơ thể. Lý do thứ 2 là oxy trong điều kiện cao áp sẽ tăng khả năng thấm vào cáo mô đang thiếu oxy của cơ thể để phục hồi các chức năng của cơ thể đã bị tồn thương do thiêu oxy nhất là não, tim, thận, gan…
Ngoài ra cần bổ sung thêm thuốc kháng viêm, chống phù nề, bù nước và điện giải, cho kháng sinh dự phòng.
Ở bệnh nhân O: do việc đưa đến Viện Y học biển VN quá muộn nên việc điều trị có khó khăn hơn. Trong trường hợp này nếu không được điều trị bằng HBOT thì việc hồi phục chức năng não sẽ khó khăn hơn nhiều và có khả năng bị dơi vào trạng thái “mất não”, bệnh nhân phải sống thực vật là rất có thể xảy ra. Tuy nhiên, việc sử dụng trị liệu HBOT liều cao (2,5 ATA) với công nghệ oxy cao áp ngắt quãng và thời gian kéo dài một ca điều trị đến 3 giờ đã cứu được não của bệnh nhân chỉ sau 2 ca điều trị cách nhau 4 tiếng.
Ở bệnh nhân này, còn xuất hiện hội chứng tiêu cơ vân do tổn thương đụng giập vào đùi T mà biểu hiện là việc các enzym CK và CKMB tăng cao. Do đó, bệnh nhân tiếp tục được chỉ định điều trị với HBOT với liều áp suất tương tự như ban đầu nhưng thời gian được rút ngắn một nửa, đến 3 ngày sau nồng độ các enzym mới giảm dần và đến trước khi ra viện thì xuống hoàn toàn bình thường. Nạn nhân đi lai hoàn toàn bình thường.
Chức năng gan, thận được giám sát chặt chẽ đề phòng suy gan, thận cấp.
Ở tuyến dưới: khi phát hiện nạn nhân nghi bị ngộ độc khí CO, dã mở rộng tất cả các cửa cho thông thoáng, gọi thêm người đến hỗ trợ, nên không có thêm nạn nhân nào. Ở chỗ trật hẹp người vào cấp cứu phải đeo dây đai bảo vệ đề phòng khi bị ngất người bên ngoài còn kéo ra.
Bệnh nhân đã được cấp cứu ngừng tim, ngừng thở ngay khi đưa được ra ngoài khu vực xảy ra tai nạn.
Trong trường hơp này bệnh nhân đã được chuyển đến cơ sở gần nhất sơ cứu và cho thở oxy tinh khiết và chuyển nhanh nhất đến bệnh viện tuyến trên. Điều đáng tiếc là do thiếu thông tin nên gia đình đã không chuyển bệnh nhân đến thẳng Trung tâm y học dưới nước và oxy cao áp của Viện Y học biển Việt Nam để được điều trị đặc hiệu mà mất 7 tiếng đồng hồ tại các cơ sở y tế khác. Nếu đến kịp thời bệnh nhân sẽ phục hồi nhanh hơn rất nhiều.
Về phòng ngừa tai nạn
Không được chạy máy phát điện, và các loại động cơ xăng, dầu, bếp than tổ ong, rơm rạ, trong phòng kín nhất là trong nhà ở. Nếu buộc phải chạy thì phải mở hết cửa để thông gió.
Khi vào làm việc trong khu chật hẹp, kho chứa đồ dễ bị phân huỷ, sinh khí CO thì phải thông gió trước khi vào và phải mang mặt lạ, ví dụ như hầm chứa hàng, kho của tàu thuỷ…Người đi cứu nạn luôn phải mang dây bảo hiểm để người bên ngoài sẵn sàng hỗ trợ nếu cần thiết. Luôn nhớ phải “đảm bảo an toàn trước tiên cho chính người đi cấp cứu”, đừng biến mình thành nạn nhân tiếp theo.
Khi đã đưa được nạn nhân ra khỏi khu vực tai nạn, phải tiến hành sơ cứu ngay, đồng thời chuyển nạn nhân đến cơ sở y tế mà cụ thể là các cơ sở có khả năng điều trị bằng HBOT càng sớm càng tốt.
5. Kết luận
5.1. Đây là một trường hợp ngộ độc khí cacbon monoxide (CO) rất nặng lại được đưa đến Viện Y học biển Việt Nam rất muộn (7 tiếng sau khi bị tai nạn) đã đươc Trung tâm y học dưới nước và oxy cao áp cấp cứu thành công bằng trị liệu oxy cao áp.
5.2. Bệnh nhân cũng là trường hợp đặc biệt vì bị cả hội chứng tiêu cơ vân do đụng giập cơ đùi T nặng và cũng được điều trị khỏi nhờ trị liệu oxy cao áp.
5.3. Trị liệu oxy cao áp là kỹ thuật còn mới ở nước ta, đang được phát triển rất nhanh và khả năng ứng dụng điều trị trong lâm sàng rất lớn (xem phần chỉ định của liệu pháp trong file đính kèm). Tuy nhiên, cần phải có chế tài quản lý việc phát triển và hoạt động của các đơn vị oxy cao áp như qui hoạch phát triển, trang thiết bị (các loại buồng…), giấy phép hoạt động, điều kiện hoạt động, qui trình kỹ thuật, chỉ định và chống chỉ định…